Что входит в ДМС (добровольное медицинское страхование) – что включает лечение, программы в медицине

Добровольное медицинское страхование – это хорошее дополнение к полису ОМС. Оно покрывает не только типовые медицинские услуги, но и покрытие специфических рисков, в том числе немедицинских. Полис ДМС может оформляться для покрытия стоимости тяжелых заболеваний, которые требуют дорогостоящего лечения.

Он может использоваться для экстренного либо долгосрочного лечения сахарного диабета, онкологических заболеваний, СПИДа и других. Существуют также специальные программы: лечение клещевого энцефалита, стоматологическая помощь, сопровождение беременности и родов.

Определение

Добровольное медицинское страхование – это подвид личного страхования. Оно пригодится в ситуации, когда пакета услуг, входящих в полис ОМС, недостаточно. Предусматривает получение медицинской помощи в различных лечебно-профилактических учреждениях, включая частные клиники. Он предусматривает оказание качественной диагностической, реабилитационной и экстренной медицинской помощи.

Добровольное медицинское страхование позволяет не лечиться в районной поликлинике. Полис ДМС предполагает возможность прикрепления к выбранной частной клинике.

В основном оформляется полис ДМС для иностранных граждан, но и россиянам он также доступен. Основные виды ДМС:

  • в России;
  • в России, специально предназначенное для мигрантов;
  • «Весь мир»;
  • критических заболеваний;
  • для выезжающих за рубеж;
  • от укуса клещей;
  • Добровольное медицинское страхование стоматологии.

Как получить бесплатные стоматологические услуги по полису ОМС читайте в этой статье.

Объем оказываемой медицинской помощи, доступные для лечения клиники и перечень дополнительных услуг зависит от условий конкретного договора страхования. В перечень дополнительных услуг могут входить:

  • косметологические услуги (эстетическая хирургия, мануальная терапия, отбеливание зубов);
  • стоматология (терапевтическая и хирургическая, диагностика, физиотерапия, протезирование зубов);
  • лечение критических заболеваний (онкология, острый и хронический гепатит, бешенство, столбняк, клещевой энцефалит);
  • персональные опции (добавление дополнительных клиник, подбор клиники и нужного специалиста, лечение в других странах).

Полис ДМС позволяет подобрать необходимый в каждом индивидуальном случае набор медицинских услуг, выбор клиники и специалиста. Существуют специальные программы ДМС:

  • ДМС для взрослых;
  • «Стационарная помощь» (предусматривает предоставление и оплату лечения в условиях стационара);
  • «Комплексная помощь» (предусматривает оказание услуг в рамках амбулаторной и стационарной помощи);
  • Скорая и неотложная помощь (оказание услуг по экстренной медицинской помощи);
  • Семейный врач (включает в себя постоянное ведение пациента или отдельной семьи личным врачом);
  • ДМС для беременных (предусматривает медицинское сопровождение беременных до 36 недели, а также рожениц);
  • ДМС для новорождённых (предусматривает медицинское обслуживание, прохождение медосмотров и плановую вакцинацию детям с рождения и до 12 месяцев);
  • Страхование жизни и здоровья ребенка (предусматривает обслуживание персональным педиатром детей в возрасте от 1 до 18 лет);
  • Спортивное страхование детей и взрослых.

Договор ДМС может быть индивидуальным или коллективным. В втором случае он предусматривает страхование сотрудников различных предприятий и организаций.

Законодательство

Защита прав застрахованного по полису ДМС обеспечивается №326 ФЗ “Об обязательном медицинском страховании” РФ от 21 ноября 2011 года. Он предусматривает, что все работники медицинских учреждений несут уголовную ответственность за нанесение вреда здоровью и жизни пациентов. Кроме того, статьи 15 и 1085 ГК РФ предусматривают право на материальную компенсацию, а также бесплатное оказание услуг при нанесении вреда здоровью. Ущерб компенсирует медицинское учреждение, в котором проводилось лечение.

Читайте также про то, обязательно ли страховать жизнь при страховании машины.

Базовая программа

Базовый перечень услуг ДМС включает в себя:

  • приём и консультация медицинских специалистов;
  • вызов врача на дом;
  • диагностические исследования (не инвазивные);
  • лабораторные исследования, анализы;
  • инструментальные исследования;
  • оперативная помощь, анестезия;
  • различные лечебные процедуры;
  • физиотерапия;
  • скорая помощь;
  • экстренная госпитализация.
Отличия ОМС от ДМС

Стоит учитывать, что в основной пакет услуг ДМС не входят:

  • лечение врождённых, а также наследственных заболеваний;
  • заболевания, требующие экстракорпорального лечения;
  • туберкулёз;
  • сахарный диабет любого типа;
  • психические заболевания, расстройства поведения;
  • эпилепсия;
  • алкоголизм;
  • наркомания;
  • облучение радиацией, «лучевая болезнь»;
  • острый или хронический гепатит;
  • опасные инфекции, требующие карантина.

Для того, чтобы покрыть особенные случаи, понадобится заказать дополнительные услуги.

В зависимости от выбранной программы страхования, застрахованный человек получает доступ ко всем поликлиникам и медицинским центрам, с которым заключен договор.

Обязательства страхователя

Для получения услуги ДМС страхователь, то есть человек, которому предоставляется услуга обязан:

  • заключить договор с медицинским учреждением, предоставляющим услугу страхования;
  • своевременно вносить страховые взносы, не допуская задолженности.

Страхователь должен вовремя сообщать об изменениях, которые влияют на застрахованный риск.

Кто представляет ДМС

Страховщиками, предоставляющими услугу добровольного медицинского страхования могут быть:

  • страховые медицинские организации, имеющие право осуществлять услугу обязательного страхования;
  • любые страховые организации, имеющие лицензию на осуществление добровольного медицинского страхования.

Во втором случае страховая компания заключает договор с медицинским учреждением. Именно оно будет непосредственно предоставлять услуги страхователю.

Во время заключения договора устанавливаются тарифы на медицинские, а также иные услуги.

Права

Страхователь по условиям договора ДМС имеет право:

  • участвовать во всех видах медицинского страхования;
  • свободно выбирать страховую организацию;
  • осуществлять контроль за выполнением условий договора медицинского страхования;
  • возможность возвращения части суммы страховых взносов при добросовестном выполнении условий договора.

При коллективном страховании организация-страхователь может привлекать часть прибыли на оформление ДМС для своих сотрудников.

Договор

Договор на осуществление ДМС заключается между страховщиком (то есть страховой компанией) и страхователем. Договор медицинского страхования должен включать в себя:

  • наименование сторон;
  • число застрахованных;
  • срок действия договора;
  • сроки, порядок и размер страховых взносов;
  • перечень базовых и дополнительных услуг, предоставляемых по договору;
  • права и обязанности сторон;
  • ответственность сторон.

Договор добровольного медицинского страхования может считаться вступившим в силу после уплаты первого страхового взноса.

Пошаговая инструкция о том, как оформить полис ДМС, описана тут.

Ответственность

В обязанности страховой компании по договору ДМС входят:

  • организация оказания медицинской помощи по условиям договора;
  • постоянный контроль качества осуществляемой медицинской помощи;
  • контроль для своевременностью и полнотой оказания медицинских и других услуг, предусмотренных договором.

Если возникла ситуация, когда пациенту отказано в оказании ему медицинской помощи, компания обязана провести расследование.

Получение медицинской помощи

Полис ДМС позволяет не заботиться об оплате медицинских услуг в случае болезни или другой причины обращения к врачу. Всю стоимость обследования или лечения оплачивает страховая компания. При обращении в медицинское учреждение, с которым заключен договор понадобятся такие документы:

  • паспорт или другой документ, удостоверяющий личность;
  • полис ДМС.

При необходимости вызова Скорой помощи либо врача на дом нужно обратиться к диспетчеру страховой компании.

Стоимость полиса ДМС всегда фиксированная, она не предполагает дополнительных расходов на лечение. Для получения качественной медицинской помощи достаточно один раз купить полис.

Видео

Что такое ДМС, когда лучше использовать данный вид медицинской страховки, как оформляется – про все это рассказано в данном видео:

Выводы

Добровольное медицинское страхование может служить дополнением к полису ОМС. Кроме типовых услуг оно позволяет осуществлять лечение критических заболеваний. Существуют специальные программы для беременных, детей, а также людей, находящихся за рубежом. Регламентируется законодательством РФ №165 “Об основах обязательного социального страхования”.

Вверх