Дополнительное медицинское страхование в России

В отличие от многих европейских стран в России есть бесплатная медицинская помощь гражданам России. Для ее получения они должны быть застрахованы по обязательному бесплатному страхованию. В рамках этого страхования они получают установленные законодательством услуги и помощь.

Для получения других услуг, которые обычно предоставляются гражданам на платной основе или в порядке большой очереди, граждане могут оформить дополнительное медицинское страхование.

Определение

Под таким страхованием понимается добровольное заключение страхового договора, на основании которого человек при наступлении определенных страховых случае сможет получить бесплатно квалифицированную медицинскую помощь в обусловленных медицинских учреждениях на привилегированной основе.

Гражданин может выбрать медицинские услуги, которые он желает получить, а также те медицинские учреждения, в которых он хочет получать данные услуги.

При этом они могут быть не только государственные, как при обязательном страховании, но и частные.

Законодательство

Конкретного законодательно акта в России о ДМС не существует. Основной закон, который регулирует все правоотношения между гражданами и юридическими лицами это Гражданский Кодекс. И согласно его принципам суды решают спорные вопросы, возникающие в данной сфере.

Кроме этого законодательством регулируется только обязательное медицинское страхование. Поэтому к ДМС применяются общие нормы закона «Об организации страхового дела в РФ».

Также при рассмотрении споров, возникающих по поводу ДМС, суды ссылаются и на сами документы, которые подписываются между участниками страховых отношений. Если данные условия договоров не противоречат нормам Конституции РФ и действующим перечисленным законам, то они являются легитимными. А соответственно участники отношений должны придерживаться установленного ими порядка решения спорных ситуаций.

Поэтому все страховые договора, которые заключаются между двумя сторонами, имеют примерно одинаковые типовые формы и содержат одни и те же составляющие. В этих договорах содержатся следующие основные пункты:

• основные понятия, используемые в данных правоотношениях;
• перечисляются все стороны отношений, а также объект, по поводу которого заключаются эти правоотношения;
• определяются возможные страховые случаи и риски сторон;
• сроки действия договора, условия его продления, расторжения, заключения;
• рассчитываются страховые взносы и суммы выплат;
• права и обязанности сторон страховой сделки;
• персональная информация об обеих сторонах;
• порядок разрешения и урегулирования спорных ситуаций;
• а также другие важные моменты на усмотрение каждой страховой компании.

Обязательными разделами любого страхового договора являются:

• сведения о сторонах сделки;
• подробная суть страховой программы;
• перечень услуг и условия их получения;
• медицинские учреждения;
• перечень всех возможных страховых случаев;
• порядок оплаты страховых взносов и их величина;
• максимальная страховая сумма, на которую заключается договор;
• ответственность сторон.

Кроме этих пунктов договора могут быть дополнительные приложения к договору, которые включают в себя более подробную и полную информацию об услугах, учреждениях, тарифах. Также сама форма полиса ДМС является одним их приложений к договору.

Так как ДМС регулируется основными страховыми законодательными актами, соответственно к понятиям, используемым в этом виде правоотношений, применяются стандартные страховые формулировки.

ДМС имеют право оказывать страховщики, отвечающие установленным законодательством требованиям. То есть страховщиками могут выступать только юридические лица, зарегистрированные в установленном порядке, имеющие лицензию на ведение этого вида деятельности.

Страхователями могут быть физические и юридические лица договора страхования. Он может быть направлен на самого страхователя либо на третье лицо. Застрахованным лицом считается тот человек, по поводу которого заключается договор страхования.

В договоре должны быть перечислены все возможные страховые случаи, при которых человек может потерять свою трудоспособность и ему потребуется медицинская помощь.

От количества этих страховых случаев напрямую зависит риск наступления ситуации, когда страховая компания должна будет осуществить страховую выплату. От этого рассчитывается страховая премия, которую уплачивает страхователь.

Также размер этой премии зависит и от суммы страхового договора. Эта сумма определяется самостоятельно страхователем. И конечно самым основным фактором, влияющим на страховое вознаграждение это сама программа, которая будет предоставлена застрахованному лицу.

Что включает

Страховая программа обязательно указывается в договоре и при наступлении страхового случая помощь оказывается строго в пределах этой программы. Договор ДМС предусматривает оплату медицинских услуг, включенных в эту программу. По общему правилу ДМС программы для физических лиц в себя могут включать следующие услуги:

1. Оказание скорой медицинской помощи. Сюда может входить приезд врача в необходимое место, оказание скорой помощи, забор анализов, проведение диагностики здоровья, транспортировка больного при необходимости до стационара.
2. Амбулаторная помощь включат в себя широкий спектр услуг, которые оказываются в поликлиниках. Сюда могут входить многочисленные визиты к врачам, выдача необходимых справок и листов нетрудоспособности, диагностика заболеваний, физиотерапевтическое лечение и некоторые иные медицинские услуги.
3. Вызов терапевта на дом.
4. Стоматологическое лечение, может включать в себя консультирование, снятие и установку пломб, удаление зуба, восстановление зубов с помощью коронок.
5. Хирургическое лечение и госпитализация предусматривает пребывание в обычной палате медицинского учреждения со стандартным оказанием ухода, реанимационные мероприятия, проведение хирургического лечения, оказание послеоперационного восстановления, включая получение необходимых медикаментов и перевязочных материалов.

Государством не установлено на законодательном уровне включение каких-либо обязательных услуг, а также ограничений.

Поэтому программа может содержать в себе любые услуги, которые будут оплачиваться страховой компанией при наступлении определенных обстоятельств.

При подписании договора важно обращать внимание на случаи, которые признаются страховщиком нестраховыми. Обычно ни одна компания не включает в страховые случаи онкологические и профессиональные заболевания, а также ВИЧ.

Обязательства страхователя

Под данным пунктом в договоре прописываются все те действия, которые обязан выполнять страхователь для того, чтобы договор распространял свое действие на застрахованное лицо. При подписании страхового соглашения важно полностью прочитать эти обязательства и уточнить информацию, если что-то не понятно.

Кто представляет

Страхователями могут выступать юридические и физические лица. При заключении страхового соглашения с физическим лицом он может являться сам тем застрахованным лицом, на кого распространяет свое действия это соглашение.

А также он может выступать в качестве представителя и страховать жизнь и здоровье другого любого гражданина.

Если соглашение заключается с юридическим лицом, то оно это соглашение всегда распространяется на физическое лицо. Обычно ДМС заключают работодатели для своих сотрудников.

Как получить полис ДМС читайте тут.

Права

Любое соглашение предусматривает не только обязанности сторон, но и их права. В этом случае страхователь имеет право на следующее:

• требовать от страховщика полноценного исполнения своих обязательств;
• увеличить объем ответственности страховщика, если это предусмотрено соглашением, дополнительно уплатив за этого страховые взносы;
• изменить численность застрахованных работников, в случае их увольнения или перевода на другую должность, а также заменять одно застрахованное лицо другим, в случае перестановки кадров, но только в случаях, если это предусмотрено соглашением;
• право на досрочное расторжение договора.

При нарушении своих прав страхователь имеет право расторгнуть соглашение и потребовать компенсацию через суд.

Где можно получить страховой медицинский полис читайте также по ссылке.

Договор

Любой страховой договор должен быть подписан двумя ее сторонами. Он должен содержать обязательные пункты, при отсутствии которых данное соглашение может быть признано в суде ничтожным.

Основные пункты договора:

• сведения об обеих сторонах соглашения;
• сведения о застрахованном лице;
• сведения о страховых случаях;
• программа страхования;
• сроки договора и условия его продления, расторжения, заключения;
• обязательства сторон и их права;
• сумма контракта и стоимость страховых взносов.

При составлении договора важно учитывать все значимые нюансы для страхователя. Если договор не предусматривает урегулирование какого-либо вопроса, то он будет решаться по законодательству РФ.

Ответственность

Самыми основными обязательствами страхователя являются:

• обязанность предоставить страховщику подлинную информацию о застрахованном лице, необходимую при заключении договора;
• оплачивать в установленные сроки и в определенном размере страховые взносы.

Эти два обязательства являются основополагающими при подписании любого договора ДМС. Также этим соглашением могут быть предусмотрены и иные обязательства.

Получение медицинской помощи

При наступлении обстоятельств при которых застрахованное лицо нуждается в оказании медицинской помощи, он должен знать относятся они к страховым или нет. Если эти обстоятельства не определены договором о добровольном страховании, то он может воспользоваться только бесплатной медицинской помощью в рамках обязательного страхования.

Если эти обстоятельства перечислены в ДМС, то он имеет право выбора, по какому полису воспользоваться медицинскими услугами.

Для получения услуг по ДМС необходимо вызвать врача, либо явиться к нему на прием и зафиксировать свою необходимость в получении медицинской помощи. Врач должен выписать направление на лечение, процедуры или иную медицинскую помощь.

После этого застрахованное лицо обращается в страховую компанию с полученным у врача документом. Совместно со страховым агентом они выбирают медицинское учреждение и время получения этой помощи. И на основании направления от страховой компании человек направляется в выбранное им учреждение и получает медицинскую помощь.

Рекомендуем вам прочитать про ДМС для новорожденных в данном материале.

После этого выставленный счет оплачивает страховая компания. Счет выставляется сразу на имя страховщика.

Если стоимость оказанных услуг превысила максимальную сумму страховки, остальную часть должен будет оплатить гражданин за свой счет.

Видео

Выводы

Каждый гражданин России имеет право на получение бесплатной медицинской помощи. Но также он может получить дополнительное бесплатное лечение за счет добровольного медицинского страхования. Для этого нужно заключить соответствующий договор со страховой компанией. Как оформить полис добровольного медицинского страхования читайте здесь.

Страховщики разработали определенные программы, куда уже включен предлагаемый ими перечень услуг и медицинских учреждений. В зависимости от обязательств страховой компании и возможных рисков рассчитывается сумма страхового вознаграждения, которое должен выплатить страхователь.

Страхователем может выступать не только физическое лицо, но и юридические лица.

Дополнительное страхование может существенно сэкономить возможные затраты на лечение человека, так как никто не может полностью обезопасить себя от потери здоровья, а она расширяет перечень услуг, оказываемых по обязательному страхованию.